Liraglutide en el tratamiento de la obesidad

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Disponible también perlasclínicas.com

II Curso de Residentes de Endocrinología

Pagina web del curso

Síndrome de hueso hambriento

Definición: 
Hipocalcemia persistente más allá del 4 día post para-tiroidectomía 
Usualmente en paciente con enfermedad osea prominente por hiperparatiroidismo 

Diagnostico diferencial 
Hipoparatiroidismo. La clave en este caso es el fosforo. En el hipoparatiroidismo esta elevado dado que esta perdido el efecto fosfaturico de la PTH. En el hueso hambriento esta disminuido.

Clínica 
Irritación neuromuscular 
Espasmo carpopedal 
Parestesias periorales 
Extremidades con parestesias 
Signo de Chvostek 
Signo de Trousseau 
Convulsiones 
Coma 
Muerte 
Falla cardiaca 

Prevalencia 
Depende de la seria 
Asia 24-87% 
Arabia Saudita 4% 

Factores de riesgo 
Edad avanzada 
Calcio más elevado 
PTH muy alta 
Fosfatasa alcalina alta 
Disminución en vitamina D
Enfermedad osea radiológica 
Volumen y peso de las paratiroides 

Cambios bioquímicos 
PTH baja 
Calcio bajo persistente 
Hipófosfatemia 
Fosfatasa alcalina elevada 

Prevención 
Reponer vitamina D 
El uso de bisfosfonato a es controversial por la poca evidencia 

Tratamiento 
Calcio en infusion continua 
En bolos no es útil 
Uso concomitante de calcio oral y calcitriol 

Preparación de la infusión
Bolo inicial: 1 ampolla de gluconato de calcio al 10% en 10 minutos iv 
Contenido: 93 mg de calcio elemental por ampolla 
Dura por 2-3 horas 

Infusión: 15 mg/kg calcio elemental en un litro de dad 5% a 1 mg/kg/h 
Aproximado 5 ampollas en 500 mililitros de DAD queda la infusión cercana a1 mg/cc
Pasar a velocidad cc/hora igual al peso del paciente. Ejemplo pesa 70 kilos, pasar a 70 cc/hora

Siempre Corregir magnesio 
En algunos casos se puede adicionar hidroclorotiazida dado que disminuye la hipercalciuria

Ejemplo de los signos de Chvostek y Trousseau's

Lectura recomendada:
1. Hungry bone syndrome: still a challenge in the post-operative management of primary hyperparathyroidism: a systematic review of the literature. 

II Curso de Residentes De Endocrinología U de A UPB ANIR

Discusión Guias Hiperparatiroidismo

Hemoglobina Glicada

Aspectos de laboratorio de la Hemoglobina Glicada

Clase tratamiento de la hiperglucemia

Link aca

Enfoque del paciente diabético

Charla Curso Asmedas Enfoque del paciente diabético

Charla en video link Youtube, ver a partir de 1:08 que comienza mi charla.

La charla también estará disponible en la pagina web http://www.perlasclinicas.com/ y en http://jrminterna.blogspot.com/

Un saludo para todos.

Perdida de peso saludable

- No hay dietas mágicas, ni pastillas ni cirugías para perdida de peso saludable a largo plazo

- Seleccione la mejor dieta para usted. Este es el plan dietario con el que puede vivir

Que necesita saber:

- 3500 calorías equivalen a una libra de peso. Significa que si disminuye (o aumenta) el consumo de calorías en 500/día, se perderá (o ganará) 1 libra por semana (500 por 7 días=3500 calorías)

- Todas las comidas tiene carbohidratos, proteínas y grasas. Los carbohidratos proveen 4 calorías por gramo, las proteínas 4 calorías por gramo y la grasa 9 calorías por gramo

- Los carbohidratos son simples o complejos. Los simples causan más ganancia de peso que los complejos. Los simples incluyen el azúcar y los almidones (papas, pasta, arroz). Los complejos son las frutas, vegetables y granos enteros

Que puede hacer para perder peso

- Conocer el punto de inicio. Mantener un diario de comida por 3 a 5 días. En este tiempo, comer lo usual y registrarlo. Medir porciones para cada ítem que no tenga información nutricional. Por cada ítem registrar las calorías totales y los gramos de carbohidratos, proteínas y grasas (Utilice programas, paginas web o app. Ejemplo: MyFittnesPal).

- Encuentre el problema. Mire las calorías totales. Si esta ganando peso, esta comiendo muchas calorías. Si el peso esta estable, su conteo de calorías es útil para mantenimiento. Necesita disminuir el consumo calórico para perder peso

- Solucione el problema. Pare de comer (o coma menos) comidas con calorías vacías. Estas comidas no aportan nutrientes (ejemplo: gaseosas y alcohol)

- Escoja un objetivo calórico razonable. Disminuya 500 a 1000 calorías de su dieta diaria. Ajuste sus calorías para perder 1 a 2 libras por semana. Si se siente bien luego de 1-2 semanas y quiere perder peso mas rápido, disminuya mas calorías. No coma menos de 1000 calorías diarias sin supervisión médica. Algunas personas pierden peso con 300 calorías diarias pero otras necesitan limitar su dieta a 1100 caloríasd/día.

- No hay una mezcla ideal de carbohidratos, proteínas y grasas para perder peso. Se recomienda una dieta balanceada con 15-20% de proteínas, 20-35% de grasas y el resto con carbohidratos complejos

- Asegure comer suficiente proteína. Una mujer promedio necesita 50-60 gramos día. El hombre promedio 65-75 gramos día. Si es una persona grande o atlética requiere más proteínas. Aumente el consumo de proteínas si siente hambre entre las comidas. Si se come solo una ensalada al día pequeña su metabolismo se enlentecerá. Esto nos es útil para perder peso.

- Utilice como snacks zanahoria o tallos de apio en vez de papitas. Use fresas en vez de chocolates. Coma manzanas en vez de pasteles

Recordatorios

- Para perder peso, debe cambiar sus hábitos.- Esto debe suceder lentamente. Perder 1 a 2 libras por semana es un gran progreso.

- Su objetivo debe ser una mejor salud y mejor bienestar.

- Elija una actividad divertida y comience a moverse. Por ejemplo, caminar, escalar, Tai Chi, danza o rumba. Únase a una liga de basquetbol o bolos-. El ejercicio tonificará sus músculos y ayudara a limitar la piel colgante. El ejercicio también ayuda a tener musculatura e incrementará el numero de calorías perdidas diariamente. El objetivo es 30 minutos de actividad diaria.- Caminar, incluso lentamente por 10 minutos es útil. Los podómetros (contadores de paso) lo ayudaran a monitorizar su ejercicio y lo pueden motivar. Ejemplo (FitBit)

Modificado de Eve Guth. Healthy Weight Loss. JAMA. 2014;312(9):974

Perdida de peso estimada con 30 minutos de ejercicio

Uso combinado de GLP-1 con insulina basal

Uso de GLP-1 con insulina basal. Presentación.

Relación aldosterona renina

Guia Feocromocitoma y Paraganglioma.

Link de la Guia. 

Resumen de las recomendaciones:
1. 0. Test bioquímicos para el diagnóstico del feocromocitoma y paraganglioma
- Se recomienda como test inicial las metanefrinas plasmáticas o las metanefrinas urinarias fraccionadas
- Se sugiere el uso de cromatografía líquida con espectrometría de masa o métodos de detección electroquímicos
- La medición de metanefrinas en plasma debe hacerse en supino y con el uso de los niveles de referencia para esa posición

2.0 Imagenes
- Se deben solicitar cuando exista evidencia bioquimica clara de feocromocitoma/paraganglioma (PPGL)
- Se sugiere como primera modalidad TAC y no resonancia por la mejor resolución espacial
- Se recomienda resonancia en pacientes con PPGL metastasico, detección de paragangliomas en cabeza y cuello, en pacientes con clip quirúrgicos, en pacientes con alergia al contraste o en pacientes en quienes deba limitarse la radiación (niños, embarzadas, mutaciones conocidas y exposición marcada a radiación)
- Se sugiere gammagrafía con 123I-MIBG en pacientes con PPGL metastasico por otras imagenes, cuando se planee terapia con 131I-MIBG y ocasionalmente en pacientes con riesgo elevado de metastasis (gran tamaño del tumor primario, extra-adrenal, multifocal o enfermedad recurrente)
- Se sugiere 18 FDG PET/CT en pacientes con enfermedad metastasica. Se prefiere sobre el MIBG

3.0 Evaluación genética
- Se debe involucrar a todos los pacientes en la decisión de hacer una busqueda genética
- Se recomienda usar un algoritmo diagnóstico guiado por las características clínicas para establecer las prioridades de test genéticos
- Se sugiere que los pacientes con paraganglioma se busque mutaciones en la SDH y en los pacientes con metástasis se busque mutaciones en la SDHB
- Se debe realizar consejeria genética pre y post-tes

4.0 Manejo médico perioperatorio
- A todos se les debe hace bloqueo preoperatorio. Se sugiere como primera linea alfa bloqueo
- Se recomienda tratamiento preoperatorio por 7 a 14 días antes para permitir un tiempo adecuado de normalización de la tensión arterial y la frecuencia cardíaca. El tratamiento debe incluir una dieta rica en sodio y en ingesta hidrica para revertir la contracción de volumen preoperatoria
- Se recomienda monitorizar la tensión arterial, frecuencia cardíaca y la glucometría en el periodo postoperatorio
- Se sugiere medir las metanefrinas plasmaticas o urinarias en el seguimiento para diagnosticar enfermedad persistente. Se sugiere seguimiento anual de por vida para evaluar recurrencias o metastasis (pueden ocurrir hasta 20 años luego del tratamiento)

5.0 Cirugía
- Se recomienda adrenalectomia laparoscopica para la mayoría de feocromocitomas adrenales. Resección abierta para los mayores de 6 cms o invasivos.
- Se sugiere adrenalectomia parcial para pacientes selectos como aquellos con feocromocitoma hereditario y tumores pequeños con una adrenalectomia contralateral.

Definición, prevalencia y significado clínico del PPGL
El feocromocitoma es un tumor que se origina en las células cromafines de la médula adrenal. Produce una o más catecolaminas (adrenalina, noradrenalina o dopamina)

El paraganglioma es un tumor derivado de las cromafines extra-adrenales de los ganglios simpáticos paravertebrales del tórax, abdomen y pelvis. También se pueden originar en los ganglios parasimpáticos localizados a lo largo de los nervios vagos y glosofaringeo en la base del cuello y la cabeza (estos no producen catecolaminas)

Prevalencia en HTA es 0.2-0.6%
Estudios en autopsias 0.05 a 0.1%
Niños con hipertensión 1.7%
Incidentaloma adrenal 5%
PPGL: 1/3 tiene mutaciones. Los pacientes con estas mutaciones pueden tener feocromocitoma hasta en un 50%
Alta morbi-mortalidad cardiovascular, pueden crecer hasta producir sintomas de atrapamiento y algunos tiene potencial maligno (definido como la presencia de metastasis). Los pacientes con mutaciones en la SHDB tiene enfermedad metastasica hasta en el 40%.

Contexto clínico para buscar PPGL:
- Signos y síntomas, en particular si son paroxisticos
- Incidentaloma adrenal con o sin HTA
- Predisposición hereditaria o caracteristicas sindromicas sugestivas
- Historia previa de PPGL
- Síntomas de PPGL provocados por fármacos o sustancias como:

Antagonistas receptor de Dopamina D2: Metoclopramida, sulpirida, amisulpirida, tiaprida, clorpromazina, proclorperazina, droperidol
Bloqueadores beta: propranolol, sotalol, timolol, nadolol, labetalol
Simpaticomimeticos: efedrina, pseudoefedrina, fenfluramina, metilfenidato, fentermina, dexamfetamina
Analgesicos opioides: morfina, tramadol
TCA: amitriptilina, imipramina
SRI: Paroxetina, fluoxetina
IMAO: tranilcipromina, moclobemida, fenelzina
Esteroides: dexametasona, prednisona, hidrocortisona, betametasona
Peptidos: ACTH, glucacon
Agentes bloqueadores neuromusculares: succinilcolina, tubocurarina, atracurium.

Hallazgos clínicos sugestivos de PPGL sindrómico
1. Neoplasia endocrina múltiple tipo 2A: 
Carcinoma medular de tiroides, hiperparatiroidismo primario, liquen amiloide cutáneo
2. Neoplasia endocrina múltiple tipo 2B:
Carcinoma medular de tiroides, neuromas mucocutáneos, deformidades esqueléticas (lordosis o cifoescoliosis), laxitud articular, nervios corneales mielinados, ganglioneuromas intestinales (Enf. de Hirschsprung)
3. von Hippel-Lindau:
Hemangioblastoma (cerebelo, medula espinal, tallo cerebral), angioma retiniano, carcinoma de células claras de riñón, tumor neuroendocrino pancreatico y cistoadenoma serosos, cistadenoma papilar del epididimo y el ligamento ancho, tumores del saco endolinfático del oido medio
4. Neurofibromatosis tipo 1:
Neurofibromas, manchas cafe con leche, pecas axilares e inguinales, hamartomas del iris (Nódulos de Lisch), anomalías óseas, gliomas del SNC, macrocefalia, déficit cognitivo


Se recomienda como test inicial las metanefrinas plasmáticas o las metanefrinas urinarias fraccionadas

Las metanefrinas se producen dentro de las células cromafines adrenales por la enzima de membrana Catecolamina O-metiltransferesa, la cual esta ausente en los nervios simpáticos, por ende es un marcador especifico de tumores cromafines. La producción de estos metabolitos es continua dentro del tumor e independiente de la liberación exocitica de catecolaminas.

Resumen de los estudios diagnósticos de metanefrinas plasmáticas para el dx de feocromocitoma

Comparación del desempeño diagnóstico de las metanefrinas plasmaticas libres vs urinarias fraccionadas

- La medición de metanefrinas en plasma debe hacerse en supino y con el uso de los niveles de referencia para esa posición

Tomar la muestra sentado aumenta en 2.8 veces los falsos positivos. 

La influencia del simpatico y la toma postura de pie estímula la liberación de norepinefrina y el metabolismo a norepinefrina. Debe tomarse luego de 30 minutos acostado. 

Adicionalmente estas pruebas tiene tasas elevadas de falsos positivos. Especialmente cuando solo hay un metabolito elevado y cercano al limite superior. Usualmente el paciente con feocromocitoma tiene aumento marcado (> de 3 veces por encima del limite superior) o elevación de ambas normetanefrina y metanefrina. 

En los valores limitrofes debe tenerse en cuenta el uso de medicamentos que interfieran con algunos métodos (acetaminofen, sulfasalazina) o interfieran con la disponibilidad de catecolaminas como los antidepresivos triciclicos o incluso situaciones de estrés fisiológico elevado como enfermedad extrema y  UCI.

Para los casos dudosos se sugiere realizar un test de supresión con clonidina. 

Protocolo para el test de supresión con clonidina.
Principio:
La clonidina es un agonista alfa 2 que inhibe la liberación neuronal de norepinefrina en pacientes sin PPGL pero no en pacientes con secreción autonoma. 
Indicación:
Discriminar pacientes con test levemente elevados
Condición pretest
Suspender fármacos simpaticoliticos (beta-bloqueadores) 48 horas antes
Posición supino
No realizar si la PA <110/60 o pacientes depletados de volumen
Procedimiento
Cánula en vena antecubital
Reposo en supino por 20 minutos
Tomar muestra sanguínea para normetanefrina en plasma
Clonidina 300 ug/70 kg d epeso
Monitoreo de tensión arterial y frecuencia cardíaca
Tomar segunda muestra a las 3 horas
Interpretación
Anormal (indica PPGL)
elevación de normetanefrina en plasma 3 horas luego de la clonidina  ó una caida menor del 40% comparado con el valor basal

Imagenes
TAC con contraste tiene una sensibilidad entre 88-100%. Tiene excelente resolución
Características: puede ser homogéneo, heterogéneo, necrótico con algunas calcificaciones, sólido o quístico. 87 a 100% tiene UH >10 en el TAC simple, pueden tener una tasa de lavado >60% en algunos casos. La mayoría están localizados en abdomen.
La sensibilidad para enfermedad metastasica, recurrencia, residual o extra-adrenal es del 57% e inferior a la resonancia
Para paraganglioma de cuello y base de cráneo la sensibilidad de la resonancia es entre 90-95%

¿Resonancia a quienes?
- PPGL metastásico
- Paraganglioma cuello y base de cráneo
- Clips
- Alergia a medios yodados
- Limitaciones a la dosis de radiación (niños, embarazdas, mutaciones, exposición excesiva previa)

Gammagrafía con 123I-MIBG
Plan de radioterapia con 131I-MIBG
Riesgo elevado de metastásis:
- Grandes tumores
- Extra-adrenal
- Multifocal (excepto paraganglioma cuello y base de cráneo)
- Enfermedad recurrente

50% de las adrenales normales captan
Sensibilidad 85-88%
Especificidad 70-100%

Deben suspenderse dos semanas antes: simpaticomimeticos, cocaina, triciclicos, bloqueadores de canales de calcio y labetalol

18 FGD PET-CT:
Pacientes con metastásis
Superior a I123-MIBG

Evaluación genética
14 genes reportados:
NF1, RET, VHL, SHDD, SHDC, SHDB, EGLN1/PHD2, KIF1B, SDH5/SDHAF2, IDH1, TMEM127, SDHA, MAX, HIF2ALFA. 

1/3 de los pacientes con feocromocitoma tiene una mutación
Mutaciones en SHDB producen metastásis en el 40% de los casos ó más.
En practica clínica se debe solicitar al que tenga características síndromicas, historia familiar o enfermedad multifocal, bilateral o metástasica.

Frecuencia reportada:
SDHB 10.3%
SDHD 8.9%
VHL 7.3%
RET 6.3%
NF1 3.3%

Tasa de mutaciones en pacientes con historia familiar negativa, ausencia de caracteristicas sindromicas, ausencia de enfermedad bilateral y ausencia de metastásis: 11.6%

Que se puede sospecha clinicamente:
Neurofibromatosis
MEN2
von Hippel-Lindau
Carcinoma de células renales con mutación en SDHB
Triada de Carney (paraganglioma, tumores estromales gástricos, condromas pulmonares)
Sindrome de Carney-Stratakis (Paraganglioma y sarcomas gástricos estromales)

Propuesta de la guía para test genéticos:
1. Guiado por fenotipo sindromico
2. Metástasis: SDHB
3. Base de cráneo y cuello: SDHD, SHDB, SDHC
4. Extra-adrenal:
- Dopaminergico: SDHB, SDHD, SDHC
- Noradrenergico: SDHB, SDHD, SDHC, VHL, MAX
5. Adrenal
- Dopaminergico: SDHB, SDHD, SDHC
- Noradrenergico: VHL si es negativo:  SDHB, SDHD, SDHC, MAX
- Adrenergico: RET, si es negativo: TMEM127, MAX

Manejo médico perioperatorio

Primera linea son los alfa bloqueadores: menos hipertensión, menos taquicardia, pocos efectos adversos. Se indican 7-4 días precirugía

Si no hay control se adicionan calcio antagonistas pero algunos estudios sugieren que puede usarse como primera línea de tratamiento

El uso de beta-bloqueadores se recomienda para control la taquicardia luego del alfa bloqueo

Metirosina inhibe la síntesis de catecolaminas y puede usarse combinado con alfa bloqueadores por corto plazo para estabilizar mas la tensión arterial, reducir la pérdida sanguínea y la depleción de volumen en cirugía

Dieta rica en sodio y en líquidos 
1-2 litros IV de salino el día previo a la cirugía
Objetivo
TA <130/80 sentado
TA sistolica >90 mmHG de pie
Frecuencia cardíaca 60-70 sentado
Frecuencia cardíaca 70-80 de pie

Medicamentos para el tratamiento de la diabetes. Presentaciones y tips.

Aca esta la lista de medicamentos que uso para diabetes, con sus presentaciones, algunas ventajas de algunos y tips practicos. Posiblemente no esta la lista de todos, pero la idea es recordar las presentaciones y la administración de los mismos.

Metformina:
Tabletas 500, 850, 1000 mg

Practico:
1. Media tableta de 850 mg cada 24 horas por una semana
2. Una tableta de 850 mg cada 24 horas la segunda semana
3. Una tableta con almuerzo y cena la tercera semana

Casi nunca llevo el paciente a tres tabletas diarias de 850 mg, dado que aumentan los efectos adversos y no tiene mayor potencia.

El 30% de los pacientes tienen efectos adversos gastrointestinales, iniciando en dosis bajas la tolerancia es mejor. El efecto es pasajero.

¿Que hacer con los intolerantes?

Les indico metformina XR (Glucophage XR), que viene de 500, 850 y 1000 o utilizo un inhibidor de DPPIV combinado con metformina

Sulfunilureas:
No soy muy amigo de estas clase de fármacos por su riesgo de hipoglucemia y aumento en el peso. Sin embargo, son terapias altamente efectivas, logran HbA1c <7% casi en el 50% de los pacientes diabéticos. No uso nunca glibenclamida. De esta clase de fármacos solo uso esporadicamente glimepiride (Amaryl) o Glicazida

Glimepirida: Tabletas de 2 y 4 m. La dosis máxima que uso es 4 mg.

Inhibidores de DPP-IV:
Excelentes medicamentos para el tratamiento de la diabetes. No he tenido malas experiencias con ellos. No hay uno que prefiera sobre el otro y en términos generales vario el uso de cada uno. Si el paciente tiene intolerancia a la metformina prefiero usar saxagliptina con metformina XR (Kombiglyze), dado que es el único combinado con metformina XR, pero también es el iDPPIV con el que se reportó aumento en falla cardíaca. Creo que si entran en el POS serán la terapia de segunda linea obligada, casi como lo plantean las guías de la ALAD, excepto en el paciente con obesidad donde prefiero usar un agonista de GLP-1

Solos

- Sitagliptina (Januvia):
Dosis 100 mg/día
Depuración 30-50 ml/min: 50 mg/día
ERCT: 25 mg/día
Presentaciones:
Caja con 14 ó 28 comprimidos. 25, 50 y 100 mg

Linagliptina (Trayenta)

Tabletas 2.5 y 5 mg

-Vildaglitpina (Galvus)
Dosis: 100 mg/día
Depuración menor de 50 ml/min: 50 mg/día
Presentaciones: Caja comprimidos 50 mg con 28 y 56 tabletas

Saxagliptina (Onglyza): Comprimidos con caja por 14 ó 28 tabletas. 2.5 y 5 mg
Dosis 2.5 mg/día. Maximo 5 mg/día
Depuración menor de 50 ml/min incluso en ERCT: 2.5 mg/día

Combinaciones
Sitaglitpina-Metformina (Janumet). Caja por 28 y 56 comprimidos
50/500
50/850
50/1000

En todos los casos una tableta cada 12 horas.

Kombiglyze:
Saxaglitpina 5 mg/500 metformina. Una tableta diaria
Saxaglitpina 5 mg/1000 metformina. Una tableta diaria
Saxaglitpina 2.5 mg/1000 metformina. Dos tabletas diarias

Trayenta dúo

Linagliptina 2.5 mg + metformina 500, 850 ó 1000.
Una tableta cada 12 horas

Galvus Met o Jalra M.

Vildagliptina más metformina

Análogos del GLP-1

El preferido mío es liraglutide, que posiblemente será el aprobado para obesidad con otra presentación por requerir una dosis mayor. Actualmente disponemos además de exenatide, exenatide semanal y lixisenatide

Desventajas: productos caros e inyectables, si fueran orales y baratos sería mi terapia de elección 

Liraglutide (Victoza)

Lapicero 18 mg. 6 mg/ml

Inicio 0.6 mg la primera semana, luego aumento a 1.2 mg/día. A los 3 meses según la HbA1c aumento a 1.8 mg/día.

Lixisenatide (Lyxumia)
Lixisenatide pluma prellenada 50 mcg/ml (10 mcg/0.2ml)
Lixisenatide pluma prellenada 100 mcg/ml (20 mcg/0.2 ml)
Cada pluma trae 14 dosis
Se inicia 10 mcg una vez al día por 14 días y luego se aumenta a 20 mcg/día

Siempre les explico a mis pacientes que puede dar náuseas y vómito en la primera semana y que es un efecto que pasa. No les recomiendo metoclopramida sino que disminuyan la cantidad de comida. 

Si se han estacando en la pérdida de peso y el control glucémico insisto en cambios en el estilo de vida

Insulinas

Idealmente en pen prellenado por la facilidad para los pacientes. Todos los lapiceros tienen 300 unidades de insulina. Si la dosis es muy alta se indicaría en vial. 

Larga acción

Glargina (Lantus)
Pen prellenado. Concentración 100 unidades/ml

Cartuchos 3ml. Concentración 100 unidades/ml

Vial 10 ml. Concentración 100 unidades/ml

Detemir (Levemir)

Sólo tiene presentación en lapicero prellenado. Concentración 100 unidades/ml

Insulinas de acción rápida 

Lispro
Pen Prellenado. Concentración 100 unidades/ml

Aspart (NovoRapid)

Pen Prellenado. Concentración 100 unidades/ml

Glulisina (Apidra)
Pen Prellenado. Concentración 100 unidades/ml

Cartuchos 3ml. Concentración 100 unidades/ml

Vial 10 ml. Concentración 100 unidades/ml

Dispositivos

Lantus

Desechable SoloSTAR

Reutilizable ClickSTAR

Apidra

Desechable SoloSTAR

Reutilizable ClickSTAR

100 unidades=3.64 mg insulina

Siempre que se envíe lapicero deben recetarse las agujas. 

Utilizo dos. 

La más pequeña es la Tapa Verde BD 0.23 por 4 mm

La que sigue es la tapa morada BD 0.25 por 5 mm. 

Se envía una aguja diaria por cada tipo de insulina

Insuf adrenal

Insuficiencia adrenal

Primaria: Enfermedad de Addison por destrucción o disfunción de la adrenal

Secundaria: Deficiencia en la secreción de ACTH

Causa mas común: uso de glucocorticoides

INSUFICIENCIA ADRENAL PRIMARIA:

La etiología de la insuficiencia adrenal primaria ha caminado con el tiempo

Antes de 1920: Tb causa ppal

Desde 1950: Adrenalitis autoinmune es la causa del 80% de los casos. 

Asociada con otras enfermedad autoinmunes

Causas:

Autoinmune

Linfoma o malignidad

Infecciosas: 

-Tb

- CMV

- Hongos (histoplasmosis, cocciodomicosis)

- HIV

Adrenoleucodistrofia

Desordenes infiltrativos:

- Amiloidosis

- Hemocromatosis

Hiperplasia adrenal congénitca

Deficiencia familiar de glucocorticoides e hipoplasia

Fármacos:

-ketoconazol

-Metirapone

- Aminoglutemidia

- Trilostane

- Mitotante

- Etomidato

Enfermedad rara con una prevalencia de 35 a 140 por millón

Incidencia 0.8 casos por 100.000 habitantes

Morbimortalidad importante

Cuando es parte de un APS es mas común en mujeres

Se diagnostica usualmente en la 3-5 decada de la vida

ADRENALITIS AUTOINMUNE

Causa del 70% de la insuficiencia adrenal mundial.

Las glándulas son pequeñas y la cápsula esta engrosada

Se preserva la medula adrenal

Las células corticales están ausentes, muestran cambios degenrativos y están rodeadas por un estroma fibrosis con un infitrado linfocitario

Se acompaña de otras enfermedad autoinmunes en el 50% de los casos

Tipo 1 (APECED): autosomica recesiva, se presenta en la niñez con hipopara, falla adrenal y candidiasis mucocutánea. Mutaciones en el gen AIRE Cromosoma 21q22.3

otras asociaciones son hepatitis, distrofia de dientes y uñas, alopecia, vitiligo y keratopatia

Hipofunción gonadal, tiroidea, pancreatica y de células parietales. 

Anticuerpos contra la CYP11A1

APS tipo 2: La presentación más común es con diabetes y enfermedad autoinmune tiroidea. Otras desordenes mas raros son alopecia areata, vitiligo, hipogonadismo primario, anemia perniciosa y enfermedad celiaca.

HLA-DR3 o DR4

Anticuerpos contra la CYP21a2 (21 alfa hidroxilasa) 75% de los casos

HEMORRAGIA ADRENAL:

Tb es la causa ppal de insufiencia adrenal en el mundo

Solo ocurre en el 5% de las Tb diseminadas

reversible con el tto si se inicia temprano.

La rifampicina acelara el metabolismo del cortisol.

Se ven suprarrenales grandes y con calcificaciones. 

Granulomas de caseificación, afecta medula y corteza

Compromiso primario por VIH: necrosis adrenal. usualmente puede ser por infecciones oportunistas. como CMV, MAC o incluso Kaposi. 

Inicio insidioso

Sepsis: 

Waterhouse-Friederichsen

ADRENOLEUCODISTROFIA:

Prevalencia 1:20000

Ligada al x: Causa importante en hombres

Puede causar demielinización en el sistema nervioso central

Niveles elevados de ácidos grasos de cadenas muy largas

Incidencia 1 en 25000

Penetrancia incompleta

ENFERMEDAD METASTASICA:

Sitios comunes de metastasis de neoplasias pulmonares, mama, gastrointestinales y renales. Compromiso bilateral en el 50% de los pacientes.  No ocurre insuficiencia adrenal.

Se debe comprometer >90% de la glándula para tener sintomas

DEFICIENCIA FAMILIAR DE GLUCOCORTICOIES E HIPOPLASIA ADRENAL CONGENITA

Enfermedad rara de hiporespuesta a la ACTH

insuficiencia adrenal, ACTH elevada, subnormal androgen adrenal secretion.

Se conserva la secreción de aldosterona. 

Autosomica recesiva

Se presentan con hipoglucemia neonatal

Asociado con Sindrome de Allgrove Cr 12q13

CORTISOL RESISTANCE:

Trastorno inusual, representa resistencia celular al cortisol por anomalias cualitativas o cuantitativas en el receptor glucocorticoide. Se caracteriza por hipercortisolismo sin las manifestaciones de Cushing. Esto genera aumento en los niveles de ACTH. estimulando la glándula para producir HTA, hipokalemia, virilización y precocidad sexual. 

11 HIDROXIESTEROIDE DESHIDROGENASA

INSUFICIENCIA POR FARMACOS:

Azoles, etomidato, suramina, aminoglutetimida, metirapona y mitotane. 

Mifepristona antogoniza el GR. 

Megestrol puede suprimir el eje.

Narcoticos suprimen  transitoriamente el eje.

CORTISOL EN ENFERMEDAD CRITICA 

BAJA RESERVA: 

delta menor de 9 con ACTH

Eje normal. 

PATOFISIOLOGIA:

Perdida de >90% genera clinica de insuficiencia adrenal

Destrucción gradual: tienen secreción basal pero se pierde con el estrés. Por ende, se puede precipitar la crisis adrenal  con algún estrés como cirugía, trauma o sepsis. 

deficiencia mineralocorticide puede ocurrir tarde o temprano en el curso de la enfermedad.

MANIFESTACIONES CLINICAS:

Debilidad, fatiga, anorexia, nausea y vomito, hipotensión, hiponatremia e hipoglucemia. 

Deficiencia mineralocorticoide produce perdida de sodio y retención de K,=DHT grave, hipotensión, hiponatremia, hiperkalemia y acidosis.

1. Insuficiencia adrenal primaria crónica:

Hiperpigmentación: piel y mucosas. Aumenta en region fotoexpuestas y en areas de presión. Aumento numero de pecas, pigmentación ocurre inicialmente en encias y mucosa yugal. 

Se pigmentan las cicatrices nuevas no las viejas

Debilidad y fatiga, perdida de peso, anorexia

Alteraciones gastrointestinales: nausea, vomito, diarrea es infrecuentes. Dolor abdominal

Hipotensión en el 90% de los casos. 

Vitiligo 4-15% casos si es de origen autoinmune

Pica por sal en el 20%

Hipoglucemia ocurre mas en falla adrenal secundaria. 

Peridda del vello pubico y axilar

Piel pruriginosa

-Crisis adrenal aguda:

Estado de deficiencia aguda. 

Exposición a estrés: infección, trauma, otros. Choque hipovolemico. 

Anorexia, dolor abdominal, vomito, diarrea.

Fiebre. 

hiponatremia, hiperkalemia, linfocitosis, eosinofilia, hipoglucemia

- Hemorragia adrenal aguda:

Ocurre en un paciente ya comprometido por una enfermedad sistémica

Dolor abdominal, en flanco o espalda

Choque, hipotension, fiebre

Taquicadia y cianosis

HALLAZGOS EN PARACLINICOS

Hiponatremia 90% de los casos

/Hiperkalemia 65%

Anemia normocitica, normocromica

Neutropenia

Eosinofilia

Linfocitosis relativa

Azoemia por DHT

Acidosis leve

Hipercalcemia leve a moderada en el 6% de los casos

Calcificación adrenales en el 50% de los pacientes con Tb adrenal

Agrandamiento: Tb, hongos, CMV, enfermedades malignas o infiltrativas y hemorragia adrenal

EKG: bajo voltaje,Q QRS vertical, anomalias inespecificas del St-T

INSUFICIENCIA ADRENAL SECUNDARIA

Etiologia: 

Adquirida:

- mas común supresión del eje por terapia exogena (>7.5 mg/día PDN por 3 meses)

- Tumores

- Apoplejia

- Enfermedad infiltrativa o granulomatosa

- Sindrome de Sheehan 

- Hipofisitis linfocitica: mas en mujeres posparto. Cefalea y febricula

Inicialmente baja reserva, luego atrofia de fasculata y reticularis

Heredada:

Deficiencia de ACTH: Se conserva la secreción de aldosterona.

Puede ser aislada, por hipofisitis linfocitca, mutaciones en genes. 

Clinica:

Manifestaciones menos especificas. 

Puede ocurrir crisis agudas

Ausencia de hiperpigmentación

Depleción de volumen, DHT, hiperkalemia

Debilidad, letargia, fatigabilidad, anorexia, nausea, vomito

Artralgias/mialgias

Hiponatremia: ausencia de feedback negativo en AVP, reducción en TFG por el hipocortisolismo

DIAGNOSTICO:

Niveles plasmaticos pueden ser normales

Cortisol >14.5 indica un eje normal

Test de estimulación con ACTH:

Test inicial diagnostico

1 ug vs 250 ug

Medición cortisol al minuto 0 y 30 minutos pos administración de ACTH

Normal: >20ug/dl

Respuesta subnormal rpresenta reserva adrenal baja

Respuesta normal no excluye insuficiencia adrenal parcial

Niveles plasmaticos de ACTH:

Permite diferenciar causas primarias de secundarias

Atrofia adrenal 6-8 semanas 

Primaria: >52 pg/ml, usualmente mayores de 200 pg/ml-

Secundaria menores de 10 pg/ml

Deficiencia parcial de ACTH: reserva pituitaria baja

Test avanzados:

. Test de metirapona: COntraindicación para la hipoglucemia (inhibe 11 B)

- Test de hipoglucemia: Gold estandar. NO se debe realizar en pacientes con enfermedad isquemica o con cortisol bajo /<6.5 ug/dl a las 9 am)

Insulina en infusion a 0.1 u/kg/hora medición de cortisol 0, 30, 45, 90 y 120 minutos.

Esencial que hagan hipoglucemia

Test estimulo con CRH. 

Evaluación durante enfermedad crítica:

Alteración en CBG

Cortisol <15 sugiere enfermerdad

>34 descarta enfermedad

Tratamiento:

Crisis aguda: liquidos, glucocorticoide IV, hipovolemia, corregir trastorno hidroelectrolitico

HIdrocortisona: 100 q6horas por 24 horas

50 q6h 2do día

Insuficiencia primaria: adicionar fludrocortisona

Dosis crónica

Hidrocortisona 10.15 mg am y 5-10 mg 4-5 pm

Fludrocortisona 0.05 a 0.1 mg AM

DHEA??? Solo en mujeres para mejoría en la libido y el cansancio. Dosis 25-50 mg/día

Tips Hipoglucemia

Guia Hipoglucemia

Clasificación de la hipoglucemia en diabetes:
Grave
Sintomática documentada
Asintomática
Probable hipoglucemia asintomática
Pseudo hipoglucemia

Hiperinsulinismo:
Glucosa menor de 55
Insulina mayor o igual a 3.0 uU/ml (18 pmol/liter)
Péptido C mayor o igual a 0.6 ng/ml (0.2 mmol/l)
Proinsulina mayor o igual a 5.0 pmol/litro
Betahidroxibutirato menor de 2.7 mmol/litro

Causas
Clasificar al paciente en sano o si Luce enfermo o medicado:

Enfermo o medicado:
Fármacos: insulina, secretagogos, alcohol. Otras
Enfermedad critica
Deficiencia hormonal como falla adrenal
Tumores

Luce sano:
Hiperinsulinismo endogeno
Insulinoma
Nesidioblastosis
Hipoglucemia postbypass
Hipoglucemia autoimmune
Facticia

Fármacos
Moderada calidad
Cibenzolina
Gatifloxacino
Pentamidina
Quinina
Indometacina
Glucagon

Baja calidad
Derivados del artemeter
Igf1
Litio

Muy baja calidad
Iecas
Ara2
Bb
Levofloxacin
Mifepristone
Disopiramide
Tmp
Heparina
6 mercaptopurina

GUIA HIPERPROLACTINEMIA.

Memo-resumen de las guías de hiperprolactinemia

Melmed S et al. JCEM 2011.

Síntesis y secreción de PRL es suprimida tonicamente por dopamina hipotalamica-

Receptores D2 en el lactotropo

Inductores de producción de PRL:

Estrogenos

TRH

EGF

Dopamine receptors antagonistas

Prolactina induce y mantiene la lactancia

Prolactinomas: 40% de las causas de tumores hipofisiarios

Manifestaciones clínicas:

hipogonadismo, infertilidad y galactorrea,

Perdida osea secundaria al hipogonadismo

Densidad mineral espinal disminuye un 25% en mujeres con hiperPRL (no mejora necesariamente al normalizar la hiperPRL)

Prevalencia:

6-50 por 100000

Más común en mujeres en edades entre 25-34 años. 

Incidencia anual de 23.9 por 100000/año

Raros en la niñez o la adolescencia

Diagnóstico:

medición unica de PRL

Niveles más altos en mujeres que hombres

Normalmente menores de 25 ug/L

1ug/L =21.2 mIU/litro

Nivel de PRL>500 ug/L= macroprolactinoma

Nivel de PRL >250 ug/L: Indica prolactinoma. 

Algunas drogas  como risperidona y metoclopramida causas elevaciones >200 ug/L sin prolactinoma

Puede medirse a cualquier hora del día

Hiper PRL asintomática: descartar macroprolactonemia:

85% forma circulante es monomerica (23.5 kDa)

Dimero: big prolactina

Forma polimerica: big big prolactina

Macroprolactineamia: preponderancia de formas circulantes de moleculas grandes y es menos bioactiva

Se determina mediantes precipitación con polietilenglicol

Tumor muy grande y nivel bajo: descarte efecto gancho o hook effect.

Macroprolactinomas usualmente tienen >250u/L de PRL

Niveles de prolactina son paralelos al tamaño tumoral

Dilución 1:100 si los niveles no son concordantes.

Etiología de la hiperprolactinemia

FISIOLÓGICA

Coito

Ejercicio

Lactancia

Embarazo

Sueño

Estres

DAÑO TALLO HIPOFISIARIO

Granulomas

Infiltración

Irradiación

Quiste de Rathke

Trauma (sección del tallo hipofisiario, cirugía supraselar)

Tumores: (craniofaringioma, germinoma, metastasis hipotalamicas, meningioma, masas hipofisiaria con extensión supraselar)

Nivel de PRL >94 ug/L distingue prolactinoma de adenoma no funcionante con compresión del tallo

HIPOFISIS:

Acromegalia (50% de los pacientes tienen PRL elevada)

Idiopática

Hipofisitis linfocitica o masa paraselar

Macroadenoma (compresiva)

Macroprolactinemia

Adenoma plurihormonal

Prolactinoma

Cirugía

Trauma

DESORDENES SISTEMICOS:

Tórax: trauma pared torax, cirugía, herpes zoster

Falla renal crónica (disminición en la depuración y aumento en la producción, contribuye a los sintomas hipogonadales en ERCT)

Cirrosis

Radiación craneal

Convulsiones epilepticas

Sindrome ovario poliquistico

Pseudociesis

FARMACOLÓGICOS: (causa más frecuente de hiperprolactinemia)

Anestesicos

Anticonvulsivos

Antidepresivos

Antihistaminicos

Antihipertensivos (verapamilo 8.5%)

Agonistas colinergicos

Hipersecreción inducida por drogas

Depleción de catecolaminas

Bloqueadores del receptor de dopamina

Inhibidor de sintesis de dopamina 

Estrogenos: ACOS (aumento leve del 12 al 30%)

Neurolépticos/antisicóticos (ej en orden de frecuencia: risperidona 81%, olanzapina 35%, ziprasidona 29%, antisicoticos tipicos 38%). Alternativa: aripiprazole

Neuropeptidos

Opiaceos : mediante el receptor u

Hipotiroidismo no compensado

Idiopática (normalización espontánea en 30%)

Manejo hiperPRL por fármacos:

- parar por 3 días o sustituir por otro fármaco y volver a medir

- Si no se puede parar y el inicio no coincide con la introducción del fármaco debe realizarse una RNM (distingue PRLnoma de causa farmacologica)

Es la causa más frecuente de hiperPRL no tumoral

Antisicoticos tipicos: 40-90% tienen hiperPRL

Risperidona: 50-100% tienen hiperPRL

Asintomáticos

Síntomas: galactorrea, amenorrea, caida en la libido y disfunción eréctil.

Reportes de disminución en la DMO

Niveles entre 25 a 100 ug/L

Metoclopramida, risperidona y las fenotiazinas pueden tener niveles >200 ug/L

Si se puede cambiar a aripiprazole

Si son asintomáticos se sugiere no tratar

Si tienen hipogonadismo o baja masa osea se puede usar estrogenos o testosterona

Es controversial el tratamiento con un agonista dopaminergico, dado que pueden empeorar síntomas y solo normaliza niveles en el 75% de los pacientes

MANEJO PRLNOMA

Se recomienda agonista dopa

Se prefiere cabergolina por mayor eficacia y mayor frecuencia de regresión tumoral

Reducción tumoral: 62% (20-100%)

Resolución campos visuales 67% (33-100%)

Resolución amenorrea 78 (40-100%)

Resolución infertilidad 53% (10-100%)

Mejoría funciòn sexual (67% (6-100%)

Resolución galactorrea 86% 33-100%

Normalización PRL 68% (40-100%)

PRL serica es mayor en macroprolactinomas que en microprolactinomas

Cabergolina 

(0.125-1.0 mg/2 veces por semana)

Seguimento:

PRL un mes depues del inicio de la terapia

RNM de control en un año ó tres meses si macroPRLnoma

Campos visuales: si hay deterioro 

Suspender luego 24 meses de tto con mejoría del valor de prl y sin tumor en la

Rnm

Inhibidores de DPPIV y falla cardíaca

La terapia inicial de elección para el manejo de la hiperglucemia en diabetes es la metformina, sin embargo, su eficacia es limitada y muchos pacientes van a requerir una terapia de segunda línea. Una de las propuestas es el uso de inhibidores de DPPIV. Estos medicamentos tienen como ventaja un efecto neutral en el peso y poco efectos adversos. La asociación con pancreatitis y neoplasias pancreáticas parece no ser causal (Seguridad de IDPPIV, Reporte FDA-EM). Sin embargo, en el estudio de desenlaces CV con saxagliptina (Desenlaces cardiovasculares con saxaglitpina) se encontró un aumento en la tasa de hospitalizaciones por falla cardíaca (3.5% vs 2.8%; hazard ratio, 1.27;95% IC; 1.07-1.51; p=0.007). Estos datos obligaron a realizar un análisis más profundo por la FDA (FDA y Saxagliptina). En un nuevo artículo publicado en JACC Heart failure (Sitaglitptina en pacientes con falla cardíaca) se evaluó una cohorte retrospectiva de pacientes con diabetes y falla cardíaca (n=7620) y aunque no se encontró aumento en muerte o tasas de hospitalización si se encontró un aumento en la tasa de hospitalizaciones por falla cardíaca, hallazgo que aporta a la evidencia de la seguridad de los IDPPIV en falla cardíaca pero que por su carácter retrospectivo no permite establecer una relación causal, máxime cuando no tenemos aún un mecanismo que nos explique esta asociación.

En septiembre del 2014 se publicó online en Circulation un análisis del SAVOR TIMI 53 donde se profundizó en la interacción entre saxagliptina y falla cardíaca. Se encontró que el riesgo ocurrió en el primer año (1.9% vs 1.3%, HR 1.46 IC 95% 1.15-1.88, p=0.002), sin diferencias a partir de ese momento. Además los factores asociado con hospitalización por falla cardíaca fueron la presencia de esta enfermedad en el paciente, una depuración de creatinina < 60 ml/min y un nivel de NT-proBNP basal elevado.

No sobra entonces recordar que vienen estudios  en camino de desenlaces CV con otros medicamentos como sitagliptina y linagliptina, pero que posible no hayan sido diseñados para evaluar específicamente el desenlace de falla cardíaca.

Desde el punto de vista práctico, creo que un paciente con antecedente de enfermedad renal crónica o con falla cardíaca debe usarse cuidadosamente este medicamento.

Link de interés:
1. FDA y Saxagliptina
2. Sitaglitptina en pacientes con falla cardíaca
3. Desenlaces cardiovasculares con saxaglitpina
4. Re-analisis del SAVOR TIMI 53